Zuzah-
lungs-
frei
Zuzah-
lungs-
pflicht
Unfall-
folgen
BVG
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Heilmittelverordnung
13
Physiotherapie
Podologische Therapie
Stimm-, Sprech-, Sprach- und
Schlucktherapie
Ergotherapie
Ernährungstherapie
Behandlungsrelevante Diagnose(n)
ICD-10 - Code
Diagnose-
gruppe
Leitsymptomatik
gemäß Heilmittelkatalog
a
b
c
patientenindividuelle
Leitsymptomatik
Leitsymptomatik (patientenindividuelle Leitsymptomatik als Freitext angeben)
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Heilmittel
Behandlungseinheiten
Ergänzendes Heilmittel
Therapiebericht
Hausbesuch
ja
nein
Therapie-
frequenz
Dringlicher Behandlungsbedarf
innerhalb von 14 Tagen
ggf. Therapieziele / weitere med. Befunde und Hinweise
IK des Leistungserbringers
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Muster 13 (10.2020)
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben
Datum
Maßnahmen
(erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
Leistungserbringer
Unterschrift des Versicherten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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14
15
16
17
18
19
20
Abrechnungsdaten des Heilmittelerbringers
Rechnungsnummer
IK des Leistungserbringers
Belegnummer
Behandlungsabbruch
T
T
M
M
J
J
Nach Rücksprache mit dem Arzt
Abweichung
von der Frequenz
Änderung in
Gruppen-
therapie
Einzel-
therapie
Begründung
Stempel/Unterschrift des Leistungserbringers